Derdenverklaring

Ik bevestig de ontvangst van de vordering ten laste van de hierboven benoemde belastingschuldige en deel mede:

Dossiernummer *

Betrokkene ontvangt een periodieke betaling *

Ja
Nee (verder naar ondertekenen)

De hoogte van de netto betaling bedraagt:

Er ligt reeds beslag

Ja
Nee (verder naar 3)

Aantal beslagleggers:

Naam, adres en woonplaats 1e beslaglegger:

De hoogte van de inhouding bedraagt:

Er vindt reeds verrekening plaats

Ja
Nee (verder naar 4)

Inhouding per periode:

Restant van de vordering:

Ik ga naar aanleiding van deze vordering aan u afdragen

Ja
Nee

Indien ja: de hoogte van de inhouding wordt:

Indien nee: wat is de reden dat geen afdracht zal plaatsvinden

Ondertekend door:

Behandeld door:

Telefoonnummer: